Видео и стенограмма выступления главного внештатного специалиста Министерства здравоохранения Российской Федерации по инфекционным заболеваниям Владимира Петровича Чуланова во второй сессии III Всероссийского форума лидеров некоммерческих организаций «Вместе против гепатита», посвященного разбору задач, направленных на повышение эффективности и доступности диагностики хронических вирусных гепатитов.

Дорогие коллеги, дорогие друзья я буду без слайдов, расскажу моё видение вопросов диагностики, что нам важно и нужно сделать.

Этот вопрос разделяется на две существенные части. Первая – собственно, скрининг для выявления пациентов с хроническим гепатитом C. И здесь есть над чем работать.

Как я говорил в первой части, у нас вопрос выявления пациентов, в основном фокусируется на моментах, когда существуют риски передачи инфекции от одного человека другому. Поэтому мы в основном смотрим тех, кто госпитализируется, кому выполняют какие-то инвазивные вмешательства. У нас нет фокуса на группы риска. Это, естественно, снижает эффективность выявления пациентов, инфицированных вирусом гепатита C.

Усовершенствовать это направление, конечно, можно – группы риска нам всем хорошо известны. И здесь нужно налаживать активную совместную работу с некоммерческими организациями, которые фокусируются на этих группах риска, для того чтобы предоставить им такую возможность диагностики.

Второе – мы можем с вами внедрить диагностику для определённых лиц, определенных годов рождения. Мы изучали этот вопрос, и эпидемиологически совершенно чётко (видно), есть группа – рождённые с 1965 по 1985 – у которой наблюдается максимальная частота выявления инфекций. Для этих людей можно было бы предложить, например, диагностику хронических гепатитов при обращении в поликлинику по любому поводу. То есть, если врач при обращении пациента видит, что он попадает в эту возрастную категорию, уже на основании этого, вне зависимости от наличия факторов риска, предлагает исследование на гепатит B и C. Это вот важное направление.

Ну и третье, над чем мы работаем, это пытаемся включить тестирование на гепатит B и C в программу периодического обследования – в программу диспансеризации, что тоже было бы очень здорово. Это позволило бы охватить довольно большую когорту пациентов: людей, которые проходят такое периодическое обследование.

Чтобы двигаться в этом направлении, мы некоторые усилия предприняли сейчас, на этапе корректировки санитарных правил. Мы направили в Министерство здравоохранения предложения, направленные на увеличение эффективности скрининга, в том числе включения этих тестов в диспансеризацию. И будем в дальнейшем вопрос контролировать и отслеживать.

Ну и вторая часть вопросов диагностики, это то, о чём говорил Никита, это собственно необходимость дополнительных исследований для пациентов, у которых выявлены антитела к вирусу гепатита C.

Первое, что ему нужно обязательно сделать, это подтвердить или опровергнуть диагноз хронического гепатита. Для этого нужно выявление РНК вируса гепатита С. И это тест должен быть предоставлен бесплатно в течение двух недель после выявления антител к вирусу гепатита С. По крайней мере так прописано санитарных правилах. Дальше понятно, если вирус выявляется – необходимо определить генотип вируса и стадию фиброза: это абсолютно необходимо сегодня для создания эффективных программ лечения, так как мы можем применять генотипоспецифические схемы, которые могут быть экономически более эффективны. Поэтому генотип знать важно.

Ну и естественно стадию фиброза важно знать, потому что от этого зависит дальнейшая тактика. И здесь, мне бы хотелось отметить, когда мы говорим о стадии фиброза, в первую очередь важно отделить пациентов, у которых заболевание уже находится на стадии цирроза печени, от тех, кто ещё пока на более ранней стадии заболевания. Это ключевой момент, потому что чаще всего именно по наличию или отсутствию цирроза печени различаются те схемы лечения, которые мы видим в рекомендациях.

Поэтому в регионах, где инструментальные методы определения стадии фиброза, (например, фиброскан) мало доступны, можно пользоваться более простыми – лабораторными, например, APRI, FIB-4. Они также описаны в клинических рекомендациях. Конечно, они не позволяют тонко разграничить стадии фиброза. Зато по расчётным показателям 2-3 лабораторных анализов и можно с высокой вероятностью исключить или подтвердить наличие цирроза печени. И для большинства пациентов такого разграничения вполне достаточно. Мы уже понимаем: есть цирроз или нет – и приоритетность определяется, и схема определяется, то есть можем выбрать лекарственную схему.

И, вот это обследование конечно сейчас очень важно ввести в тариф оказания помощи на амбулаторном этапе. Чтобы пациенты могли все необходимые обследования сделать у себя в поликлинике без оплаты, в рамках ОМС, и уже быть готовыми для получения необходимого лечения.

Ещё один тест у нас прописан в клинических рекомендациях, который может быть необходим – это выявление Core-антигена. Понятно, что идеальным тестом для подтверждения диагноза является выявление вирусной РНК. Но в некоторых регионах доступно выявление антигена. И этот тест тоже вполне адекватен с точки зрения выявления активной инфекции: если у пациента выявляются антитела и core-антиген, этого достаточно, чтобы понять, что это активная инфекция, и стартовать терапию.

Плюсы этого теста в том, что его можно масштабировать очень легко. Я бы сказал, что тест на антиген не сильно по цене ниже, чем ПЦР, но если ПЦР хоть сейчас относительно недорогая, но довольно трудоемкая методика, то тест на антиген – абсолютно автоматизированный тест, который может выполняться по несколько сот исследований за час. Что важно, когда у нас стоит задача быстрого скрининга. Причем мы можем делать рефлекс-тестирование: образцы, в которых выявляются антитела, сразу автоматически проверять на антиген. То есть не нужно пациенту второй раз приходить в поликлинику, опять сдавать кровь, опять ждать результат – фактически, после первого теста он сразу получает ответ на вопрос надо ему лечиться или нет. Вот в этом плюс этого теста.

Но он не везде доступен. Поэтому в клинических рекомендациях это прописано как альтернатива: и РНК подходит, и core-антиген подходит (для постановки и подтверждения диагноза).

Ну вот, мне кажется, это основные аспекты, на которые нужно обратить внимание, когда мы говорим о диагностике вирусного гепатита С и вирусных гепатитов в целом.

Подчеркну ещё один нюанс, касающийся хронического гепатита Б. Он прописан и в клинических рекомендациях по гепатиту Дельта, которые вышли в прошлом году, и в санитарных правилах по гепатиту Б: все пациенты с HBs-антигеном должны проходить обследование на Дельта-инфекцию. Во-первых, это определяет прогноз течения заболевания – дельта-инфекция обычно течёт более тяжело.  Во-вторых, это определяет подходы к лечению. Сегодня есть подходы, которые позволяют более эффективно, чем раньше лечить гепатит Дельта. Естественно, если мы его выявляем, то можем более качественно и эффективно оказать помощь пациенту. Поэтому очень важно скринировать на дельта-инфекцию пациентов, у которых выявляется HBs-антиген.

Наверное, это основное, что мне хотелось сказать, на что обратить внимание, говоря о диагностике вирусных гепатитов.

Н.В. Коваленко: спасибо, Владимир Петрович, огромное. Я хотел отметить два момента. Первое: остановиться на группах риска, потому что, к сожалению, часто это воспринимают несколько негативно.

В перерыве крутились ролики, в которых очень чётко продемонстрированы группы риска, с которыми мы привыкли ассоциировать хронические вирусные гепатиты. Но на нашу горячую линию, часто обращаются люди, которые не относятся к общепринятым группам риска. Во-первых, - люди, которые делали операции, переливания крови, продуктов крови до 2000 года. Во-вторых, - медицинские работники. Это тоже группы риска.

Медицинские работники, насколько я знаю, должны проходить тестирование ежегодно. А вот люди, которые делали полостные операции и стоматологические операции до 2000 года, как правило, не рассматриваются, как группы риска. Тем не менее, среди обращающихся к нам на горячую линию людей, у которых впервые выявлены маркеры гепатитов, таких людей достаточно много. Я надеюсь, в санпинах этот момент может быть учтён.

Второй момент - касательно антигена. Мне очень нравится этот анализ, потому что он позволяет пациенту сразу сказать нужно лечение или нет.

В нашей практике на горячей линии, мы сталкиваться с людьми, которые десятилетиями ходят с мыслью о том, что они больны хроническим вирусным гепатитом, хотя у них только антитела. Им иногда не назначают ПЦР, иногда они по каким-то причинам его не сдают. Но есть такое понятие – «конверсия»: если между двумя действиями мы даем человеку время подумать, то мы снижаем в 4 раза вероятность того, что он это действие сделает. И когда человек один раз сдал кровь и тут же ему дали ответ, вероятность, что он дальше что-то сделает гораздо выше, чем если он сдал кровь, потом (для уточнения диагноза) ему ещё раз нужно прийти сдавать кровь.

Это важный фактор, (который нужно учитывать) при организации медицинской помощи: если два анализа действительно сопоставимы по цене, то было бы целесообразно внедрять анализ на антиген, чтобы давать пациенту сразу ответ. Это наше пациентское пожелание.

В.П. Чуланов: да, Никита, я коротко прокомментирую. Здесь даже суть не в самом тесте, а суть в организации работы. Можно и для ПЦР сделать точно такое же рефлекс-тестирование. То есть, при выявлении антител, тот же образец крови брать на тестирование в ПЦР. Здесь можем услышать вопросы, что это контаминация, но я это не считаю значимым фактором. В принципе это чисто вопросы организации работы: выявили антитела, дальше ставится подтверждающий тест – это может быть антиген, это может быть РНК. Главное, чтобы пациент получил в итоге сразу результат, который позволяет ему понять надо ему лечиться или не надо, это важно.

Н.В. Коваленко: да-да абсолютно точно. Для нас, для пациентов совершенно всё равно какой тест будет сделан, главное, чтобы действительно понять нужно лечение или не нужно. И, это точно также важно для системы здравоохранения. Потому что если нет подтверждающего теста, то система здравоохранения думает – вот есть пациент, которого потенциально нужно лечить и потенциально на него нужно закладывать средства. Да, вот это важный момент.

Спасибо огромное.

Партнеры III Всероссийского форума
лидеров некоммерческих организаций «Вместе против гепатита»: