От врачей, рассказывающих о гепатитах, мы часто слышим тезис о важности регулярного наблюдения за здоровьем. В том числе для тех, кто успешно вылечил гепатит С. Мы и сами на этом заостряем внимание абонентов нашей горячей линии. Почему же это так важно расскажет заведующая отделением, Санкт-Петербургского Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями Светлана Николаевна КИЖЛО.
Вместе против гепатита: Добрый день, Светлана Николаевна. Спасибо, что согласились выступить на нашем сайте.
Для начала расскажите, чем же так опасны хронические вирусные гепатиты, что их отнесли к социально значимым заболеваниям? Ведь к нам на горячую линию часто обращаются люди, которым диагноз поставлен достаточно давно, и они говорят: я чувствую себя хорошо, анализы в норме, фиброз низкий – может опасность гепатита переоценена?
Кижло С.Н. К сожалению, это не так. И говорить об этом очень, очень важно. Кроме того, что вирусные гепатиты – инфекционные заболевания, а значит ими может заразиться практически любой человек, вирусные гепатиты формируют в печени хронический воспалительный процесс. То есть печень постоянно болеет, хоть порой это, действительно, не видно ни по анализам, ни по самочувствию. В результате хронического воспаления здоровая ткань печени заменяется рубцовой, формируются уплотнения – фиброз.
ВПГ: Абоненты горячей линии часто смешивают фиброз, цирроз и рак, считают рак печени обязательным продолжением цирроза…
С.Н.: Цирроз и рак – это, все-таки, разные вещи.
Цирроз – это стадия фиброза, когда рубцов настолько много, а здоровой ткани печени мало, что нарушается работа печени, белковый обмен, кровообращение органов брюшной полости. И вот эти вот, вызванные циррозом изменения, в конечном итоге могут привести к развитию гепатоцеллюлярной карциномы или так называемому раку печени.
Это происходит не всегда и не у всех. При различных видах вирусных гепатитов цирроз развивается у 15-20% больных. При дельте – у половины. Рак – примерно 5% случаев – то есть достаточно часто. Более того, иногда рак печени может развиваться даже без промежуточного этапа цирроза печени.
К сожалению, и в нашей стране, и в мире в целом с каждым годом пациентов с циррозом и раком печени становится всё больше. Согласно представленной в 2020 году статистике, заболевания связанные с вирусами гепатитов B и С привели более чем к миллиону смертей. И это сопоставимо с числом случаев смерти от туберкулёза и значительно превышает количество смертей от ВИЧ.
При этом 56% случаев гепатоцеллюлярной карциномы или рака печени были связаны с инфекцией вируса гепатита Б; 20% – с инфекцией вируса гепатита С. То есть 76% смертей от онкологии печени были связаны именно с вирусными поражениями печени и только 24% – обусловлены другими причинами: злоупотреблением алкоголем, заболеваниями обменного характера, жировой болезнью печени.
Именно поэтому больным хроническими вирусными гепатитами так важно регулярно проходить обследование. Даже, если вам пока не готовы предоставить лекарства, а вы не замечаете никаких проявлений гепатитов.
ВПГ: Но все-таки, чтобы снизить риск развития цирроза и рака печени, гепатит лучше вылечить, правильно?
С.Н.: Да, к счастью, гепатит С можно вылечить. И сейчас мировая практика – лечить гепатит С у всех вне зависимости от стадии фиброза и сопутствующих заболеваний. Прежде всего потому, что, если мы начинаем лечение на поздних стадиях заболевания, мы можем удалить вирус гепатита С из организма, устранить риск дальнейшего распространения инфекции, но мы уже не можем значимо улучшить структуру печени.
Да, мы существенно снижаем риск формирования цирроза или, если он уже есть, темпы его развития, и печень может еще долгие годы нормально функционировать. Но, к сожалению, если мы начинаем лечение, когда у пациента уже есть значимые изменения структуры печени, есть цирроз – стопроцентно здоровой печени уже не будет, а риск развития рака печени остаётся пожизненно.
ВПГ: А что делать больным гепатитом В? Ведь от него пока нет такого же эффективного лекарства, как от гепатита С.
С.Н.: Да, к сожалению, удалить вирус гепатита В из организма пока современными препаратами невозможно. Зато можно добиться его стойкого подавления – т.е. в организме он остаётся, но почти не размножается, в кровь не попадёт и своё болезнетворное воздействие оказывает в существенно меньших масштабах. Лечением же мы останавливаем воспаление, предотвращая таким образом развитие цирроза.
Кроме того, снижается риск передачи вируса от матери ребёнку, распространение у взрослых половым и гемоконтактным путём. Оба эти вируса передаются через кровь. Это могут быть какие-то манипуляции, связанные с плохо обработанными инструментами, что происходит у нас в обычной жизни, например, татуаж, какие-то варианты маникюра, педикюра, косметологические вмешательства и даже медицинские манипуляции, что, к сожалению, пока еще случается.
Нужно помнить, что, если у человека хронический гепатит В, но вирус при этом подавлен, риск передачи существенно снижается или сводится практически к нулю.
ВПГ: А в каких случаях нужно начинать лечение гепатита В?
С.Н.: В отличие от гепатита С, лечение гепатита В нужно не всем пациентам. Решает и назначает терапию безусловно врач. К общим критериям можно отнести агрессивное течение заболевания – высокую вирусную нагрузку, риск развития цирроза, новообразования в печени. У значительного числа пациентов показания к лечению так и не возникают, они доживают до глубокой старости и умирают не от последствий гепатита, а от совершенно других болезней.
Но надо помнить, что при гепатите В рак печени может развиваться, минуя стадию цирроза, а терапия гепатита В снижает, но, к сожалению, не предотвращает полностью риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.
Поэтому больным хроническим вирусным гепатитом В, даже если доктора говорят: да у вас всё спокойно, вы «носитель австралийского антигена» (это основной маркёр гепатита В) – не стоит терять бдительность и раз в год всё равно проходить обследование.
Есть ещё третий вирус, передающийся точно также, как вирусы гепатита B и C – это вирус гепатита D, «дельта». Он встречается, конечно, реже и о нём гораздо меньше знают.
ВПГ: Да, о дельте у нас тоже много вопросов…
С.Н.: В нашей стране он встречается существенно реже чем в странах азиатских особенно в юго-восточной Азии, Китае. Но, если вы думаете, что таких пациентов, там, два-три на земном шаре, это отнюдь не так – даже в нашем центре этих пациентов на сегодняшний день я думаю уже десятки. Их, конечно, гораздо меньше, чем с моно гепатитом, но, тем не менее, это не единичные случаи. И, к сожалению, у них действительно заболевание протекает тяжелее и гораздо быстрее развивается и цирроз, и рак печени.
ВПГ: В чем особенность этого вируса?
С.Н.: Вирус гепатита D не вполне «полноценный»: у него не только нет своих механизмов размножения, но даже собственных механизмов проникновения в клетку. Поэтому существовать сам по себе, жить самостоятельно в организме человека, как многие другие вирусы, он не может и «паразитирует» на вирусе гепатита В. Причем попасть в организм он может как одновременно с вирусом гепатита В, так и позже, когда у человека уже есть моноинфекция гепатита В.
Еще и поэтому больным гепатитом В, у кого в крови определяется австралийский антиген (HBsAg), нужно регулярно проходить обследование, в том числе сдавать анализ на гепатит D.
Пациенты с ко-инфекцией – двойной инфекцией вирусами гепатита В и вирусом гепатита D (иногда говорят гепатит В с дельта-агентом) – по сравнению с больными только гепатитом В, имеют в два раза более высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы.
ВПГ: Я заметил, что наш разговор все время скатывается к раку – это случайно?
С.Н.: Цирроз и рак печени в исходе хронического вирусного гепатита – основные причины смерти больных гепатитами. Остановить развитие цирроза и снизить риск развития рака печени – главная задача лечения гепатитов, вне зависимости можем мы полностью удалить вирус, как это доступно для гепатита С, или можем лишь снизить вирусную нагрузку, как это возможно с гепатитом В и дельтой.
ВПГ: Но вы говорите, что даже с лечением риск остается.
С.Н. Совершенно верно: при гепатите В, особенно в сочетании с дельта-агентом, ГЦК может развиваться, минуя стадию цирроза, а если лечение гепатита С начиналось на поздней стадии заболевания, даже при успешном лечении риск развития рака печени сохраняется на всю жизнь.
ВПГ: Что же делать?
С.Н.: На этот счёт существуют совершенно чёткие рекомендации, абсолютно идентичные и российские, и европейские, и американские, и азиатские: пациенты, у которых сохраняется риск развития рака печени два раза в год должны проходить ультразвуковое исследование органов брюшной полости – смотреть не появились ли в печени какие-то очаговые образования, которые с высокой долей вероятностью могут быть злокачественными – и раз в 6 месяце сдавать анализ крови на онкологический печёночный маркёр – альфа-фетопротеин. Это два абсолютно доступных метода. Для этого не нужно идти в специализированные центры, госпитализироваться – они могут назначаться в поликлинике. Здесь важны тщательность и регулярность наблюдения.
ВПГ: Но рак не самое легко излечимое заболевание…
С.Н.: Да, мы привыкли так считать, потому что большая часть онкологических заболеваний выявляется на поздних стадиях, когда шансы действительно не очень высокие.
Но регулярное наблюдение позволяет выявить рак печени на ранней стадии и на сегодняшний день есть достаточно большой ассортимент лекарственных препаратов, которые позволяют этот рак вылечить.
Вот в чём главная идея: можно пролечить гепатит, можно вылечить рак и человек будет жить ещё долгие годы. Все это нужно делать своевременно. А для этого нужно регулярно проходить обследования.