Задача: найти всех

По данным ВОЗ, до 70% инфицированных вирусами гепатита не знают о своем заболевании. Несколько лет российские специалисты и общественные организации говорили о необходимости внедрения скрининга на гепатиты в плановую диспансеризацию. Изначально Минздрав стоял на позиции, что исходя из ожидаемого эффекта, это слишком затратное мероприятие. Однако в 2023 году круто изменил позицию. Согласно Программе госгарантий на 2024 год, скрининг на гепатиты должен проводиться в рамках плановых медицинских осмотров.

С 2024 года субъекты Российской Федерации вправе установить в структуре норматива объема затрат территориальных программах госгарантий отдельный норматив на исследования с целью выявления вирусного гепатита С - именно так это прописано в ПГГ. Порядок организации профилактических медицинских осмотров, включающих скрининговые исследования на вирусный гепатит С, устанавливается Минздравом РФ, а Федеральный ФОМС должен разработать рекомендации по оплате.

К нашему удивлению и радости, Минздрав оперативно разработал изменения в приказ №404 и добавил скрининг на гепатиты для всех, проходящих диспансеризацию, в возрасте от 25 до 65 лет, хотя изначально разговор шел о скрининге ограниченной группы населения 45-65 лет.

Многих смутило указание, что скрининг будет проводиться раз в 10 лет. Но мы это расцениваем как разумное ограничение количества последовательных скринингов для одного человека. Конечно, посмотрим, как это будет реализовано на практике, но, на наш взгляд, это, по сути, разовая акция по скринингу всего населения.

Немного больше смущает формулировка «вправе установить» – т.е. это как бы не обязательно для субъектов. Как, впрочем, и для пациентов: так как 404 приказ предусматривает обязательное информированное согласие, а, по нашему опыту, далеко не все хотят, чтобы их даже проверяли на гепатиты.

Сколько могут найти?

На основании открытых сведений Минздрава и Счетной палаты, опубликованных газетой «КоммерсантЪ» мы прикинули, что из 51 млн. россиян, прошедших диспансеризацию в 2022 году, за исключением 21 млн. детей, 7 млн. лиц старше 65 лет и приблизительно 2,5 млн. в возрасте 18-25 лет, под действие новой редакции приказа могло попасть около 20 млн. человек.

Если учесть, что в среднем маркеры гепатита выявляются у 2,5%, если бы на скрининг согласились все, в 2022 году в ходе диспансеризации могло быть обнаружено около 500 тыс. граждан с антителами к вирусу гепатита С!

Конечно, в реальности, скорее всего, найдут меньше. Особенно с учетом возможности граждан отказаться от скрининга.

А что там с диагностикой?

Мы очень надеемся, что скрининг на гепатиты затеян не для того, чтобы получить объективную статистику или ужаснуться. Настоящая цель – выявить тех, кто еще не знает о своем заболевании и вылечить. Для этого за скринингом должна следовать полноценная диагностика. А это одна из нерешенных проблем, на которую давно обращают внимание и специалисты, и общественники.

В какой-то момент казалось, что дело сдвинулось с мертвой точки: в Типовом плане, разработанном в конце 2022 года Минздравом и Роспотребназдовом в соответствии с Планом мероприятий по борьбе с гепатитом С (распоряжение правительства №3306 от 02.11.22), есть пункт 2.3, предусматривающий «внедрение в течение года в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи амбулаторного диагностического тарифа для постановки диагноза и назначения терапии пациентам с хроническим вирусным гепатитом С в соответствии с клиническими рекомендациями». К сожалению, по нашим данным, ни в одном регионе это не было сделано.

Антитела – это не заболевание!

Важно помнить, что согласно действующим Санпинам по инфекционным заболеваниям и Клиническим рекомендациям по лечению хронического вирусного гепатита С, диагноз «хронический вирусный гепатит С» ставится только если в течение более чем полугода выявляются маркеры вирусной активности: РНК (RNA HCV) или ядерный антиген (HCVcAg) вируса гепатита С.

В связи с этим остро встают два вопроса: информирования и маршрутизации пациентов, у которых в ходе диспансеризации выявлены антитела, и доступности полноценной диагностики.

Сходную информацию в своих выступлениях приводит и главный внештатный специалист Минздрава России по инфекционным заболеваниям: до диспансеррного наблюдения доходит едва 20%, более чем у половины пациентов не определен генотип вируса гепатита С и степень поражения печени. Опыт нашей работы показывает, что даже в регистр пациентов вносят лишь на основании выявленных антител.

А врачи-то готовы?

Скрининг в рамках диспансеризации подразумевает, что первую консультацию по гепатитам будут давать врачи общей практики. Сколько бы Минздрав не твердил, что задача терапевта направить пациента к профильному специалисту, это не запретит пациенту задавать вопросы. И от ответов на эти вопросы зависит, как поступит пациент дальше. К сожалению, по нашему опыту, первая консультация далеко не всегда оказывается полезной. Часто пациента нагружают недостоверной, устаревшей информацией.

Формально, и в Плане по борьбе с вирусными гепатитами, утвержденном распоряжением Правительства РФ №3306 и в Типовом плане Роспотребнадзора и Минздрава этой проблеме уделено необходимое внимание – в них предусмотрены соответствующие мероприятия. Но в реальности работа ведется в лучшем случае с врачами инфекционистами и гастроэнтерологами – междисциплинарное взаимодействие отсутствует.

С другой стороны, в последнее время организация медицинской помощи больным хроническими гепатитами настолько быстро меняется, что уследить за ней могут разве что сами организаторы здравоохранения. Остальным приходится догонять.

Хотя на самом деле терапевту действительно нужно сказать пациенту совсем немного.

Гепатит - не стыдная болезнь!

Не стоит забывать и о стигме, которая до сих пор сопровождает вирусные гепатиты. Если посмотреть информационные материалы, которые по заказу Минздрава разрабатывает агентство «Национальные проекты», мы увидим, что там, по традиции, упор делается на «группы риска», а главными путями передачи хронических вирусных гепатитов до сих пор называются прием внутривенных наркотиков и беспорядочные половые связи.

На самом деле, гепатиты распространены в общей популяции, а не только в узких группах, практикующих рискованное поведение. Более того, специалисты считают, что риск заражения при половых контактах не так высок и связан не столько с типом сексуальных контактов – гетеро- или гомосексуальными – а с травматичными практиками. Тем не менее по официальным информационным материалам упорно кочуют «группы риска».

На наш взгляд, для реальной профилактики распространения и элиминации гепатитов необходимо их дестигматизировать – крайне важно убрать акцент с «групп риска».

МОО «Вместе против гепатита» разрабатывает материалы для врачей и пациентов, которые, на наш взгляд, содержат необходимую информацию, способствуют дестигматизации заболеваний и улучшению маршрутизации пациентов